2022年3月22日，民航山东监管局向通航公司下发“通航运行风险及分析”的通知。提醒通航各安全主管人员盯住重点环节，盯紧薄弱领域，重点问题重点解决，降低通航作业的风险，提高通航运行的安全水平。民航山东监管局梳理完成了通航运行风险及分析，详细内容如下：

  近年来，受益于我们国家的经济的加快速度进行发展和民航局“放管服”政策的实施， 通用航空产业得到快速发展，此过程中，发生了一些不安全事件。现将去年以来发生不安全事件的作业类型及风险点做多元化的分析，通过抓关键点的方法， 破解重点、难点问题，以此来降低通航作业的风险，提高通航运行的安全水平。从一年来出现通航坠机事件的作业类型来看，主要呈现在空中游览，农林喷洒，森林防火（外载荷）以及执照培训。

  空中游览是近年来发展较快的通航作业类型，从目前各公司空游作业的飞行小时数来看，飞行量较大的作业点，都集中在特殊自然景色的地方。这一些地方都有一个共同的特点，就是气象条件复杂多变。如：某通航公司直升机执行空中游览任务，坠入附近海域，机上人员全部遇难，直升机损毁。上述事故的最大诱因：直升机在目视飞行过程中意外进入海上平流雾仪表气象条件，飞行员失去目视飞行参考依据，产生生理错觉，导致空间定向障碍， 失去对直升机的状态控制，脱离平流雾底部后距离海平面高度不足，来不及修正改出，直升机失控坠海。

  1.执行任务的直升机性能不能够满足作业任务的要求。如海边会常常会出现大风，风向也不稳定。如果安排 R44 直升机来执行海边的空游任务，受 R44 直升机的抗风性能及仪表性能限制，出现不安全事故的概率较大。H125或Bell407 等中型直升机，受益于飞机性能的提升，任务固有的安全系数将得 到提升。

  2.执行任务的飞行员多数仅具有目视飞行资质，对复杂天气的应对能力不够。通常从事空中游览的通航企业规模一般较小，相应模拟仪表培训投入不足，加之飞行员较为年轻，作业经验不丰富，培训不到位，导致应对复杂气象的能力较弱。在遇到突发状况的情况下，应对失误从而引发飞行事故。

  3.作业时间受天气限制，导致飞行员疲劳驾驶。由于空中游览受天气的影响特别大，天气不好没任务，天气好时任务量超饱和，飞行员日飞行时间极易突破 10 小时限制，在疲劳驾驶的情况下反应迟钝，遇上问题处理不及时也是导致不安全事件因素之一。

  农林喷洒在我国属于传统作业类型，近年来作业量虽然受到无人机的冲 击，但在较低的成本优势下，作业量依然在迅速增加。且农林喷洒的准入门槛较低，大多作业类的通航公司，都在进行农林喷洒作业。农林喷洒具有飞行高度低，飞行强度大，飞行区域环境复杂多变的特点，曾多次发生直升机坠毁事故。如：某通航公司直升机在执行农林喷洒任务时，在一农田坠毁，直升机损伤严重。此事故是飞行员对作业区域高压线位置及走向判断不准确，叠加作业时受阳光影响，误判直升机与高压线距离，导致直升机在跃升转弯时挂碰高压线后失控坠地；例二：某通航公司直升机在执行农林喷洒作 业时，刮碰电线后飞机触地侧翻，直升机受损。此事故是作业前对作业区域 现场勘察不足，飞行中造成旋翼叶片挂碰电线，直升机失控后触地侧翻；例三：某通航公司直升机在执行农林作业任务时，起飞遭遇顺风风切变，迫降时坠地侧翻，直升机报废。

  1.高压线塔。高压线塔一直以来都是农林喷洒作业飞行的天敌。大多通航公司做农林喷洒作业时，在一个大区域内有多个临时起降点，临时起降点的选择大多由地面人员完成。在作业时，各起降点之间地面人员需带地面设备轮流转场，直升机在一个起降点结束作业转场到下一起降点后，马上会继续开始作业，如地面人员对现场的勘察工作不到位（作业区域的线缆，障碍物，直升机风力能吹起的漂浮物等），飞行人员可能就只有少数的风险防控措施。

  2.农林喷洒多集中在 5-7 月份，气温较高，受喷洒面积和架次落药量的影响，执行任务的直升机在起飞时，实际载药量接近最大起飞载荷，而农林喷洒受野外临时起降点限制，直升机的可操作性受限。这种情况下，如遇突发特情，无反应时间和调整空间。尤其是在高温天气条件影响下，直升机功率显著下降，载荷能力明显降低，如继续按原载药量，很容易发生超扭事件。

  3.农林喷洒受天气影响较大，在高温，阴雨及大风天气下，不可以进行作业。这就造成作业时间相对集中，单日作业量较大，存在疲劳驾驶以及飞行员飞行超时的风险。

  4.农林喷洒装置（药箱）的适航性是不是满足要求。目前国内部分直升机所配备的药箱来自进口，有相应的补充型号认可证（VSTC）；部分是国内生产的药箱，按加改装进行小改备案；上面讲述的情况之外，还有国内制造没有相对应的适航性，短期使用可能看不到什么影响，但存在比较大的安全隐患。

  5.作业地点基本均为异地运行，受环境条件的限制，直升机维修质量较差，容易因维修质量上的问题引发不安全事件。

  森林防火（航空护林）受业务类型的影响，执行此类任务的企业一般运行较为成熟，规模相对较大，且运行的航空器为大型航空器。如：某通航公司直升机，在执行航空护林训练时，意外坠落，机上 3 名人员不幸遇难。缘由分析为直升机误入云中，在目视转仪表条件下，操作失误坠地。

  1.直升机目视转仪表气象条件下运行风险。飞行员仅具有目视飞行资质。对低云、低能见天气的危害性认识不够，应对复杂气象的能力弱，操作不当，导致事故发生。

  2.执行此类任务过程中，多为应急状况，飞机处于最大载荷的情况下， 性能受到很大限制。很容易在不正常的情况下，因操作失误引发不安全事故。

  3.市场上执行此类业务的直升机中，老旧机型较多，故障率较高。如果得不到有效维护，很容易引发飞行事故。

  近年来，通航公司、航校执照培训属于通航中发展最迅猛的业务，承担着通航“兴”的重任，由于各大航校的涌现，导致各个航校都在压缩培训时间，降低培训成本。过短的培训时间，导致新飞行员基本功不扎实，引发一系列不安全问题。因此培训单位更要提升安全意识。如果受训人员所受教育缺失，技术能力薄弱，安全意识淡薄，必将为安全埋下隐患。如：某通航公司 DA40F 飞机，在实施螺旋桨科目训练时，飞机进入深度螺旋状态，机组未能改出，飞机坠毁，机上两人全部死亡。本此事故根本原因：飞机载重平衡数据超出螺旋科目规定范围，飞行学员螺旋改出动作不到位，飞行教员接管飞机不及时，错过改出最佳时机，进入深度螺旋状态，导致坠机。

  1.法规要求的基本训练科目没有全部实施，特别是夜航，转场，特情处置等科目；培训单位场地受限，没办法完成相应的培训课程。

  2.教员是不是具备全科目培训能力。有些 141 航校教员存在仅带飞正常科目，个别教员带飞特殊科目，反映出特情及特殊科目的风险性及对教员技 能力的要求。

  3.新飞行员地面理论培训不扎实，对飞机的固有风险点掌握不到位，在空中操作失误引发不安全事件。如有些飞机的座舱盖是由前向后开，登机后如果未锁好，容易在空中自动打开引发事故。

  4.飞行培训难易程度安排的梯次不合理，导致飞行员训练不到位，遇到多个问题时处理不及时。同时，教员过于年轻化，较少的经验，也是导致此类不安全事件的主要原因。

  为避免以上常见四种业务类型中事故的发生，需从“法”、“人”、“机”、 “环”、“料”这五大因素中查找隐患，提高安全管理水平。

  法：相关的法规、管理规定及管理程序。严格落实规章是安全运作的有力保障，规章能否落地。

  人：人是开展各项任务的实施者，人员是不是具备资质和能力。特别是飞 行人员对所飞机型性能熟悉程度，对飞行手册的掌握程度，对飞行理论及特情处置的掌握程度，能否做到安全风险预想预防等。

  料：飞行任务实施必要的器材，物料等。野外作业、异地运行，航材、工具设备等是否保障到位。

  以上是四种业务类型中常见的安全风险点。虽然各类业务都有各自不同的关键安全风险点，但整体看来，与企业管理缺失、管理不到位，不会管息息相关。

  如公司编写了大量的手册，但在运行过程中基本不遵照手册执行，更有甚者，个别公司负责人不清楚运行手册中的详细的细节内容。还有疲劳驾驶基本在每个通航公司都有几率存在，业务少的时候半年没有飞行任务，业务多时，抢时间、赶任务。

  辖区通航企业存在规模小、人员数量少、资产规模大等很明显的行业特点，如果每个企业可以依据自身的特点、所经营的业务类型，认真分析并加以评估，制定出有明确的目的性的安全管理策略，提高安全管理能力，我们的安全水平将会得以极大提升。